医療安全対策室のご案内

医療安全管理指針

1.基本理念

   医療安全は、医療の質に関わる重要な課題である。天草地域医療センター(以下当センター)は急性期病院としての先端医療を担い、 同時に安全な医療を実現する使命を負っている。高度化、複雑化する医療環境において、安全で質の高い医療の提供には、個人の努力のみに依拠する 医療事故防止には限界があり、組織的な安全管理対策が不可欠である。 　当センターではこのような考え方のもとに、それぞれの医療従事者の個人レベルでの事故防止対策と、当センター全体の組織的な事故防止対策の 二つの対策を推し進めることによって、医療事故をなくし、患者さんが安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを目標とする。病院長の リーダーシップのもと、全職員がそれぞれの立場からこの問題に取り組み、患者さんの安全を確保しつつ必要な医療を提供していく。

2.安全管理のための委員会その他組織に関する基本的事項

(1) 当センターにおける医療安全対策とは、医療事故防止対策と感染防止対策を総称したものをいう。

(2) 安全管理のための委員会として安全管理委員会、感染対策委員会を置き毎月１回開催する。安全管理委員会の下には、安全管理の実務・実効的対策の
策定を行うリスクマネジメント部会を置く。感染委員会の下には感染対策の実践・指導・相談を行う感染対策チーム(ICT)を置く。

(3) 安全管理のための組織として、医療安全対策室を置き、医療安全管理部門と感染防止対策部門を置く。

(4) 医療安全対策室に室長、医療安全管理部門に医療安全管理者、医薬品安全管理責任者及び医療機器安全管理責任者を置く。また、感染対策 部門に感染対策医師、感染対策看護師を置く。

(5) 各部署にリスクマネージャーを置く。

3.安全管理のための職員研修に関する基本方針

(1) 組織全体に共通する安全管理に関する内容について、年４回以上研修を実施する。

(2) そのほか各部署で必要な安全管理に関する研修を実施することとし、医療安全管理部門及び感染対策部門において各部署の研修計画の取りまとめを行う。

(3) 研修の実施内容については記録に残し、その評価、改善に努める。

4.医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策に関する基本方針

（医療事故及び病院感染の発生状況の報告など）
(1) 医療事故及び院内感染につながると思われる事例（インシデント・アクシデント）及び発生事例の収集に努める。

(2) 医療事故については収集した事例を分析、検討した結果により問題点を把握し、改善策を企画立案するとともにその実施状況の評価を行う。必要な情報に ついては、病院職員へフィードバックし、病院職員全体で共有する。

(3) 院内感染については、発生状況を把握するため、院内における感染の発生動向の情報を共有することで、感染の発生の予防及びまん延の防止を図る。

(4) 重大な事例の発生時には、速やかに病院長へ報告する。

(5) 事故（アクシデント）の報告は、診療録や看護記録等に基づき作成する。

(6) 病院感染が発生し、院内のみでの対応が困難な事態が発生した場合、または発生したことが疑われる場合には、外部の専門家等に相談できる体制を確保する。

5.医療事故又は院内感染発生時の対応に関する基本方針

(1) 医療事故又は院内感染が発生した場合は、まず、第一に必要と考えられる医療上の最善の処置を講じる。

(2) 定められた連絡体制に基づいて直ちに報告を行い、病院長の指示を受ける。

(3) 患者や家族等に対しその身体・精神状態を考慮しつつ、誠意をもって対応する。

6.当センターと患者との間の情報の共有に関する基本方針

（患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針を含む。）
   患者及びその家族から情報の共有及び当該指針の閲覧の求めがあった場合には、原則としてこれに応じる。 （患者の診療情報開示については、当センター規定の申出書を提出の上、対応する）

7.患者からの相談への対応に関する基本方針

   医療・福祉相談に関しては、医療・福祉連携室が相談に応じる。 患者等からの苦情・相談は、医事課長が応じられる体制を確保する。

8.その他医療安全の推進のために必要な基本方針

   医療安全対策に関するマニュアルを作成し、病院職員に周知するとともに、その内容については、 講じた対策の効果や現場からの要請等に応じて、常に改善を図っていく。

9.安全管理委員会

（1）安全管理委員会の設置
     当センターにおける安全管理対策を総合的に企画、実施するために
     安全管理委員会（以下「委員会」という）を設置する。

（2）委員会の構成
   1）委員会は、以下の委員によって構成する
      ①院長（委員会の委員長を務める）
      ②医療安全対策責任者
      ③副院長
      ④診療部長
      ⑤薬剤師
      ⑤各科部長
      ⑦看護部長
      ⑧事務部長
      ⑨健診センター長
      ⑩医療安全管理者
   2）委員会には必要に応じて委員以外の者を同席させることが出来る
   3）委員長に事故がある時は、医療安全対策室室長がその職務を代行する

（3）任務
   委員会は、主として以下の任務を負う
   1）委員会の開催および運営
   2）安全確保を目的とした報告で得られた事例の発生原因、再発防止の
        検討および職員への周知
   3）事故防止活動および安全に関する職員研修の企画立案
   4）その他、安全確保に関する事項

（4）委員会の開催および活動の記録
   1）委員会は原則として月1回定例会を開催するほか、必要に応じて
        委員長が招集する
   2）委員会を開催した時は、医療安全管理者は速やかに要点をまとめた
        議事録を作成しこれを2年間保管する

10.リスクマネジメント部会

（1）リスクマネジメント部会の設置
    医療事故防止および安全管理を図るための実務、対策の検討を行うために
    リスクマネジメント部会（以下「部会」という）を設置する。

（2）部会の構成
   1）部会は、以下の委員によって構成する
      ①部会長は、医療安全対策室室長とする
      ②各部署長
      ③各師長
      ④医療安全管理者
   2）部会には必要に応じて部会員以外の者を同席させることができる

（3）部会の役割
   1）部会は、主として以下の任務を負う
      ①部会の開催および運営
      ②インシデントレポートおよび医療事故報告書等の分析・事故防止対策
         の具体的内容の検討を行う
      ③その他、安全確保に関する事項

（4）部会の開催および記録
   1）部会は原則として月1回、定例会を開催する
   2）部会を開催した時は、医療安全管理者は速やかに要点をまとめ
        議事録を作成し、これを2年間保管する
   3）部会長は、部会における議事の内容および活動の状況について、
        必要に応じて病院長に報告する

11.安全管理マニュアルの整備

    安全管理のため、以下のマニュアルを整備する
      ①看護部リスクマネジメント手順
      ②輸血マニュアル
      ③感染対策マニュアル
      ④スキンケアマニュアル
      ⑤調剤、麻薬、注射マニュアル
      ⑥放射線診療マニュアル
      ⑦検査部危機管理マニュアル
      ⑧栄養管理マニュアル
      ⑨接遇マニュアル
      ⑩施設管理マニュアル
      ⑪運転業務管理マニュアル
      ⑫リハビリテーション部マニュアル
      ⑬透析室安全管理マニュアル
                         （全マニュアル最終見直し　平成26年7月～10月）
      マニュアルの見直しは2年に一度実施し、必要時はその都度実施する

12.安全管理のための研修

（1）安全管理のための研修の実施
   1）前職員を対象に年2回以上の安全管理研修を実施する
   2）年間計画を提示し、予備日を設定することで全職員が参加できる様に
        する。参加出来なかった職員は、資料を基に小テスト、あるいは研修
        DVDの視聴を行うことで、研修の参加とみなす。（平成27年12月）
   3）医療安全上必要がある時は、臨時に研修を行うものとする
   4）委員会は、研修を実施した時は、その資料を2年間保管する

13.事故発生時の対応

（1）救命処置の最優先
   患者に望ましくない事象が生じた場合には可能な限り、当センター内の
   総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力で尽くす。また、
   当センターのみでの対応が不可能と判断された場合は、他の医療機関
   への協力を求め、必要なあらゆる情報を提供する。

（2）病院長への報告
   1）事故発生時は、部署長は事故の状況・患者の状態等を迅速かつ正確に
       上司へ報告する
         ①医師→診療部長→副院長→院長
         ②薬剤師→薬局長→副院長→院長
         ③看護師→看護師長→看護部長→副院長→院長
         ④医療技術職員→部署長→副院長→院長
         ⑤事務職員→部署長→事務部長→副院長→院長
   2）病院長は、必要に応じて委員会を緊急開催させ、対応を検討することが
        できる
   3）報告を行った職員は、その事実および報告の内容を、診療録、看護記録
        等に記録する

（3）患者・家族への対応
   1）事故発生後、速やかに患者本人および家族等に誠意を持って対応する
   2）速やかに責任ある立場の者（部署長、部門の長、病院長など）に連絡
        し、状況の説明をして指示を仰ぐ
   3）患者・家族等の身体、精神状態を考慮し事実を誠実にかつ速やかに
        説明する
           説明は、必ず他の医療従事者を同席させて複数で行い、説明内容は
        診療記録に記載する。

（4）当事者に対する配慮
   1）医療事故に関わった当事者の立場を理解し、組織として適切な配慮を
        講じる

（5）必要に応じ、院長名で事故調査委員会を開催する

（6）警察への届け出
   医師法に基づき、死体、または妊娠４月以上の死産児を検案して異常が
   あると認めたときは、 24時間以内に所轄警察署に届ける。

【医療安全指針改訂履歴】
平成14年  8月         初版作成
平成26年  5月         改訂
      基本、2年毎に見直しを実施。変更があった場合は、その都度施行する
平成27年12月         一部改訂
平成29年  6月         一部改訂  （委員会の構成）
平成29年11月         一部改訂  （委員会の構成）
平成30年  8月         一部改訂   13-6警察への届け出
平成31年  1月         一部改訂   13．(2).1) (3).2)3) (4)．(5) 追記
令和  3年  8月  1日
令和  5年  8月  1日  一部改訂     9-(2）委員会の構成

業務指針および業務内容

Ⅰ  医療機関における医療安全管理者の位置づけ

   医療安全管理者（以下「管理者」という。）とは、医療機関の責任者から安全管理の ために必要な権限が委譲され、責任者の指示に基づいてその業務を行う者とする。

Ⅱ  本指針の位置づけ

   本指針は、安全管理を行うことを主たる業務とする医療安全管理者のための業務指針 であり、「医療安全管理者として行うべき業務」を明確にするものである。

Ⅲ  医療安全管理者の業務

 1. 安全管理委員会、リスクマネジメント部会に参画し、円滑な運営を支援
     する
  (月1回)
   医療安全対策に係る取組みの評価等を行うカンファレンスを週１回程度
   開催する。

 2. 医療安全に関する職員への教育・研修の実施
     ・医療事故防止に関する職員教育のため、講演会・学習会を年２回以上
        開催する
     ・研修は、具体的な事例を用いて対策を検討するような企画も行う
     ・院内巡視や事故報告による情報を基に、各部署・部門における安全
        管理に関する指針の遵守の状況や問題点を把握し、事故の発生現場や
        研修の場での教育に反映させる

 3. インシデント・アクシデント報告の収集及び調査・分析
     ・医療事故等に結びつく可能性のある事例（ヒヤリ・ハット事例を
        含む）を院内から収集し、その原因を分析する

 4. 医療事故防止対策の検討及び周知徹底
     ・調査・分析した内容により、事故防止対策を検討し、院内に周知徹底
        を図る

 5. 院内ラウンドによる現場確認及び指導
     ・管理者は、毎日（平日）、また委員会メンバーと月１回院内を巡
        視し、マニュアルの遵守状況の確認及び現場指導を実施する

 6. 医療相談窓口やご意見箱などによる患者・家族からのご意見内容の把握
     ・医療相談担当者からの報告を受ける
     ・毎週月曜日ご意見箱のご意見用紙の内容を確認し、医療安全対策室長
        へ報告する
     ・ご意見内容に対して、必要時返事を作成（部署長）し、掲示または
        郵送にて回答する

 7. 医療安全対策に関するマニュアルの管理
     ・各部署で作成されたマニュアルの内容の確認を行うとともに、定期的
        な見直しが行われるよう働きかける

安全管理組織図

組織図

組織の構成は以下の通りです。